РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ПЕЛЬВИОФЕТОМЕТРИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ КРУПНЫМ ПЛОДОМ
РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ПЕЛЬВИОФЕТОМЕТРИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ КРУПНЫМ ПЛОДОМ
Аннотация
Актуальность. В последнее десятилетие отмечается увеличение частоты родов крупным плодом. Роды крупным плодом сопряжены с высокой частотой перинатальных осложнений и экстренных кесаревых сечений. Цель. Определить возможности МР-пельвиофетометрии при беременности крупным плодом с оценкой исхода родов.
Материалы и методы. Обследовано 2 группы беременных, с доношенной беременностью, при сроке гестации 37-41 неделя, с нормальными размерами таза по данной наружной пельвиометрии. I группа (n=42) – беременные, у которых по результатам УЗИ предполагаемая масса плода составляла 4000-4500 гр. II группа (n=41) – контрольная – беременные, с массой плода менее 4000 гр. Всем беременным выполнена МР-пельвиофетометрия на томографе с силой индукции магнитного поля 1,5 Тл.
Результаты. Проведен анализ размеров таза беременной и головки плода, и оценка исходов родов в двух группах. В обеих группах выявлены беременные с уменьшенными размерами малого таза по данным МРТ. У беременных с предполагаемой массой плода 4000-4500 г и нормальными размерами таза риск тазово-плодовой диспропорции оказался таким же, как и у беременных с массой плода менее 4000 г. Риск диспропорции был выше при сочетании крупного плода с уменьшенными размерами таза. В большинстве случаев клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода происходило при формировании неблагоприятных вставлений головки в родах. В зависимости от исхода родов в группе с крупным плодом выявлены статистически значимые изменения в значениях наибольшего поперечного размера входа, поперечного размера широкой части полости, межостного размера.
Выводы. МР-пельвиофетометрия является безопасным и высокоинформативным методом определения размеров таза матери и головки плода, который позволяет прогнозировать риск развития диспропорции. Величина ошибки между размерами большого таза по данными наружной пельвиометрии и размерами таза по МРТ диктует необходимость уточнения размеров малого таза женщины при беременности крупным плодом, поскольку анатомически суженный таз больше подвержен риску тазово-плодовой диспропорции.
1. Введение
В настоящее время отмечается увеличение частоты родов крупным плодом, что по большей части обусловлено ростом встречаемости гестационного сахарного диабета, ожирения матери, родами крупным плодом в анамнезе . По данным разных авторов, частота встречаемости родов крупным плодом составляет от 5 до 12% , . Термин «крупный плод» или «макросомия» применяется в том случае, когда масса плода достигает 4000 гр и более. Роды крупным плодом сопряжены с высокой частотой перинатальных осложнений, родовым травматизмом, а также с большой частотой экстренных кесаревых сечений по разным причинам . Одной из причин экстренного хирургического родоразрешения является диагностирование клинически узкого таза (син. клиническое несоответствие, тазово-плодовая диспропорция), частота встречаемости которого при беременности крупным плодом считается выше средних значений в популяции . Определение размеров таза беременной и головки плода с прогнозированием тазово-плодовой диспропорции позволит усовершенствовать тактику родоразрешения, снизив таким образом количество перинатальных осложнений.
Диагностировать крупный плод возможно при наружной антропометрии, однако величина ошибки может достигать 1500г . Гораздо более точным методом исследования является УЗИ – основной метод визуализации при беременности. Однако, даже в данном методе ошибка в определении предполагаемой массы плода может варьировать от 200 до 1000 г. При массе плода 4000г и более величина ошибки увеличивается как при УЗ-фетометрии, так и при наружной антропометрии .
УЗИ является информативным методом для определения размеров головки плода, однако обладает низкой информативностью для определения размеров таза беременной.
Безопасным и высокоинформативным методом медицинской визуализации при беременности является МРТ, не связанная с ионизирующим излучением и позволяющая получить информацию об анатомии матери и плода. МР-пельвиметрия впервые была предложена Stark et al. в 1985 г, и ограничивалась определением только размеров таза матери, и не позволяла отчетливо визуализировать плод из-за двигательных артефактов . С появлением сверхбыстрых импульсных последовательностей стало возможным получать качественные изображения не только таза матери, но и плода. На данный момент МР-пельвиофетометрия является оптимальным методом определения размеров таза и плода для прогнозирования риска диспропорции .
Цель исследования: определить возможности МР-пельвиофетометрии при беременности крупным плодом с оценкой исхода родов.
2. Методы и принципы исследования
В проспективное исследовании вошли 2 группы беременных. I группа (n=42) – беременные, с предполагаемой массой плода 4000-5000 гр по результатам УЗИ, II группа (n=41) – контрольная.
Критериями включения были: женщины с доношенной одноплодной беременностью (37-41 неделя), любого возраста, любым количеством беременностей и естественных родов в анамнезе, головным предлежанием плода, отсутствием сопутствующей патологии, которая требует родоразрешения путем планового кесарева сечения.
В контрольную группу вошли беременные без высокого риска диспропорции, которым была выполнена МРТ по другим показаниям и дополнительно проведена МР-пельвиофетометрия. К этой группе отнесли беременных с предполагаемым весом плода менее 4000 г по результатам УЗИ.
В исследуемую группу вошли беременные с крупным плодом по подозрению на риск тазово-плодовой диспропорции.
Всем беременным была выполнена наружная антропометрия, УЗИ и МРТ.
Средний возраст пациенток составил 28±2,4 лет (от 19 до 42 лет).
Всем беременным было проведено исследование на томографе с силой индукции магнитного поля 1,5 Тл с апертурой 70 см.
Во время исследования женщины находились в положении лежа на спине в течение 10–12 мин.
Протокол сканирования включал использование стандартных импульсных последовательностей с получением Т1-ВИ костей таза беременной в сагиттальной и косо-аксиальной плоскости, и Т2-ВИ головки плода в сагиттальной и аксиальной плоскости.
Рисунок 1 - Измерение прямых размеров малого таза по данным МРТ
Примечание: 1 – прямой размер входа, 2 – прямой размер широкой части полости, 3 – прямой размер узкой части полости, 4 – прямой размер выхода
Рисунок 2 - Измерение поперечных размеров малого таза по данным МРТ
Примечание: 1 – поперечный размер входа, 2 – поперечный размер широкой части полости таза, 3 – межостный размер, 4 – битуберозный размер
Рисунок 3 - Измерение размеров головки плода по данным МРТ
Примечание: 1 - лобно-затылочный размер, 2 – малый косой размер, 3 – бипариетальный размер
3. Основные результаты
Были проанализированы размеры тазов беременных и головки плода, предполагаемая масса плода, исход родов в исследуемых группах.
Статистически значимых межгрупповых различий в наружных размерах большого таза не выявлено.
Средняя предполагаемая масса плода по данным УЗИ в I и II группах составила 4260.59±146.62 г. и 3189.2±527.24 г., соответственно.
По результатам МР-пельвиофетометрии статистически значимых межгрупповых различий в размерах таза беременных также выявлено не было. Сравнительный статистический анализ проведен между группами с помощью T-test. Проверялась нулевая гипотеза (H0) об отсутствии различий размеров таза между группами против альтернативной (H1) о существовании различий размеров таза между группами. При уровне значимости p<0,05 отвергается нулевая гипотеза об отсутствии различий в группах. Таким образом, исследуемые группы сопоставимы по размерам малого таза.
Однако, несмотря на отсутствие статистически значимых межгрупповых различий, в обеих группах были выявлены беременные с уменьшением размеров малого таза по данным МРТ, у которых по данным наружной антропометрии размеры большого таза были нормальными. Так, в I группе отмечались уменьшения размеров малого таза у 4 женщин не более, чем 2,0 см. Во II группе имелось уменьшение размеров малого таза у 5 женщин не более, чем на 2,0 см. Таким образом, в обеих группах имелись женщины с сужением малого таза 1 степени. При этом у 7 из 9 вышеперечисленных женщин отмечался высокий ИМТ до беременности – от 28.3 до 33.1.
По результатам МР-пельвиофетометрии было выявлено увеличение размеров головки плода в группе с крупным плодом по сравнению с группой контроля (см. табл. 1).
Таблица 1 - Размеры головки плода по данным МРТ
Размеры головки плода | I группа (крупный плод), см | II группа (норма), см | p-value |
Максимальный бипариетальный | 10,24±0,39 | 9,88±0,33 | 0,001593 |
Лобно-затылочный | 12,15±0,47 | 11,83±0,77 | 0,1567 |
Малый косой | 9,58±0,60 | 9,45±0,60 | 0,4758 |
Окружность головки по малому косому размеру | 31,19±1,44 | 30,38±1,46 | 0,07973 |
По данным МРТ, в группе контроля при расчете индекса тазово-плодового соответствия не было выявлено риска диспропорции ни у одной беременной (индекс тазово-плодового соответствия был положительным).
В группе с крупным плодом риск тазово-плодовой диспропорции был выявлен у 3 беременных, у которых определялось уменьшение 2‑х и более размеров малого таза (индекс тазово-плодового соответствия был положительным). Однако, все беременные были допущены к естественным родам.
В контрольной группе (n=41) 30 женщин родили самостоятельно, 11 было выполнено экстренное кесарево сечение по различным причинам: 5 – слабость или дискоординация родовой деятельности, 4 – острая гипоксия плода, 2 – клинически узкий таз.
У женщин с выявленным клинически узким тазом в контрольной группе определялись неблагоприятные вставления головки – лобное (n=1) и задний вид затылочного вставления (n=1). При этом у этих женщин по результатам МРТ не было выявлено уменьшения размеров таза, а вес плода при рождении не превышал 4000 г.
В группе беременных с крупным плодом (n=42) 27 родили естественным путем, 15 было выполнено экстренное кесарево сечение. Среди причин оперативного родоразрешения: 8 – слабость или дискоординация родовой деятельность, 2 – острая гипоксия плода, 1 – отсутствие эффекта от родовозбуждения, 4 – клинически узкий таз.
У женщин с диагностированным клинически узким тазом в группе с крупным плодом отмечались асинклитическое вставление головки (n=1), формирование заднего вида затылочного вставления (n=1), в двух случаях формировался передний вид затылочного вставление, но имелось длительное стояние головки в одной плоскости.
У обеих женщин, у которой клиническое несоответствие случилось при родах в переднем виде затылочного вставления, по результатам МР-пельвиофетометрии был диагностирован анатомически узкий таз 1 степени сужения, а индекс тазово-плодового соответствия был отрицательным. Масса плодов при рождении составила 4460 г. и 4370 г.
У 1 женщины, у которой плод установился в полости малого таза в заднем виде затылочного вставления, было выявлено сужение межостного и битуберозного размеров на 1,0 и 1,4 см, соответственно, при этом масса плода при рождении составила 4330 г.
У женщины с асинклитическим вставлением головки не отмечалось сужения размеров таза, а вес плода при рождении составил 4220 г.
Был проведен анализ исходов родов в зависимости от показателей размеров малого таза по данным МРТ в обеих группах.
В исследуемой группе с крупным плодом выявлены статистически значимые различия в показателях «наибольший поперечный размер входа» (см. табл. 2), «поперечный размер широкой части полости» (см. табл. 3), «межостный размер» (см. табл. 4). При этом, в группе контроля не удалось установить статистически значимых изменений.
Таблица 2 - Зависимость исхода родов от наибольшего поперечного размера входа
Показатель | Категории | наибольший поперечный размер входа | p-value | ||
M ± SD, см | 95% ДИ, см | n | |||
Исход родов | Кесарево сечение | 13,17 ± 0,69 | 12,79 – 13,56 | 15 | 0,003* |
Физиологические роды | 13,91 ± 0,73 | 13,62 – 14,20 | 27 | ||
Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)
При определении зависимости вероятности физиологических родов от наибольшего поперечного размера входа установлено, что физиологические роды прогнозировались при значении этого размера равном 13,6 см и выше. Чувствительность и специфичность модели составили 77,7% и 80,0%, соответственно. При ROC-анализе площадь под кривой составила 0,764 ± 0,073 с 95% ДИ: 0,621 – 0,908. Полученная модель была статистически значимой (p = 0,005).
Таблица 3 - Зависимость исхода родов от поперечного размера широкой части полости
Показатель | Категории | поперечный размер широкой части полости | p-value | ||
M ± SD, см | 95% ДИ, см | n | |||
Исход родов | Кесарево сечение | 11,08 ± 0,80 | 10,64 – 11,52 | 15 | < 0,001* |
Физиологические роды | 11,94 ± 0,62 | 11,70 – 12,19 | 27 | ||
Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)
При определении зависимости вероятности физиологических родов от поперечного размер широкой части полости установлено, что физиологические роды прогнозировалось при значении показателя это размера равном 11,1 см и выше. Чувствительность и специфичность модели составили 92,6% и 76,7%, соответственно.
При ROC-анализе в оценке зависимости вероятности физиологических родов от показателя «поперечный размер широкой части полости» площадь под ROC-кривой составила 0,814 ± 0,065 с 95% ДИ: 0,686 – 0,941. Полученная модель была статистически значимой (p < 0,001).
Таблица 4 - Зависимость исхода родов от межостного размера
Показатель | Категории | межостный размер или поперечный размер узкой части полости таза | p-value | ||
M ± SD, см | 95% ДИ, см | n | |||
Исход родов | Кесарево сечение | 11,64 ± 0,83 | 11,18 – 12,10 | 15 | 0,009* |
Физиологические роды | 12,34 ± 0,77 | 12,03 – 12,64 | 27 | ||
Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)
При сопоставлении исхода родов в зависимости от межостного размера было установлено, что физиологические роды прогнозировались при значении показателя «межостный размер» равном 11,9 см и выше. Чувствительность и специфичность модели составили 85,2% и 77,0%, соответственно. С помощью ROC-анализа была получена кривая, площадь под которой составила 0,720 ± 0,079 с 95% ДИ: 0,565 – 0,875. Полученная модель была статистически значимой (p = 0,019).
При проведении анализа исхода родов в зависимости от показателей размеров головки плода в обеих группах статистически значимых различий выявлено не было.
4. Обсуждение
По данным нашего исследования, у женщин, с предполагаемой массой плода 4000-4500 г при нормальных размерах таза частота клинически узкого таза оказалась такой же, как и у беременных с массой плода менее 4000 г. Риск диспропорции был выше при сочетании крупного плода с уменьшенными размерами таза.
При этом, по данным статистического анализа, риск экстренного кесарева сечения по различным причинам в исследуемой группе повышался при значении наибольшего поперечного размера входа менее 13,6 см, поперечного размера широкой части полости менее 11,1 см, межостного размера менее 11,9 см.
Наличие выявленных статистически значимых различий в исходах родов в исследуемой группе, и их отсутствие в группе контроля, может быть обусловлено увеличенной массой плода. По данным литературы, роды крупным плодом чаще заканчиваются кесаревым сечением, чем при родах с нормальным размером плода, по различным акушерским причинам . Можно предположить, что размеры таза матери могут прямо или косвенно влиять на исход родов крупным плодом, например, оказывая воздействие на биомеханизм родов, сократительную активность матки, длительность родов и т.д .
Информация о размерах таза беременной и головки плода используется врачами акушерами-гинекологами во время родов в качестве инструмента поддержки принятия решения, когда необходимо определить тактику родоразрешение при затяжных родах – продолжать естественные роды или прибегнуть к экстренному кесарево сечению .
Выявление анатомически суженных тазов по данным МРТ среди беременных, у которых по данным наружной антропометрии определялись нормальные размеры большого таза, указывает на недостаточно высокую информативность последней. Величина ошибки между данным наружной пельвиометрии и МР-пельвиометрии диктует необходимость дополнительного уточнения размеров таза при беременности крупным плодом, поскольку не диагностированный анатомически узкий таз больше подвержен риску диспропорции при беременности крупным плодом. Таким образом, выполнение МР-пельвиофетометрии при беременности крупным плодом может способствовать выявлению риска диспропорции за счет определения уменьшенных размеров малого таза.
Следует отметить, что диагностическую ценность имеет индекс тазово-плодового соответствия только для родов в переднем виде затылочного вставления, однако в большинстве случаев клинического несоответствия определялись неблагоприятные варианты вставления головки. Задний вид сгибательного и разгибательные вставления головки плода сопряжены с повышенным риском затрудненного течения 1 и 2 периода родов в связи с большим размером окружности головки, которой она проходит по родовым путям. Во время родов такие варианты вставления ассоциированы с более длительным 1 и 2 периодами родов, оперативными влагалищными родами, разрывами промежности, кесаревым сечением . Для прогнозирования исхода родов при неблагоприятных вставлениях головки могло бы быть полезным определение ее окружности не только по малому косому, а по другим размерам – лобно-затылочному, вертикальному, среднему косому, что дает потенциал для дальнейшего усовершенствования методики МР-пельвиофетометрии.
5. Заключение
Увеличение частоты родов крупным плодом сопряжено с повышенным риском перинатальных осложнений, одним из которых является клиническое несоответствие между тазом матери и головкой плода в родах, что является показанием к выполнению экстренного кесарева сечения. Однако, по данным нашего исследования роды крупным плодом с массой 4000-4500 г при нормальных размерах таза беременной не сопровождались увеличением частоты тазово-плодовой диспропорции. Частота клинического несоответствия была выше при сочетании уменьшенных размеров малого таза матери с беременностью крупным плодом.
МР-пельвиофетометрия, выполненная на сроке 37-40 недель, является безопасным и высокоинформативным методом определения размеров таза матери и головки плода, который позволяет прогнозировать риск развития диспропорции, планировать тактику ведения 1 и 2 периода родов при беременности крупным плодом и снизить риск неблагоприятных перинатальных исходов.