Сложности диагностики распространенной саркомы Юинга внутригрудной локализации (клиническое наблюдение)
Сложности диагностики распространенной саркомы Юинга внутригрудной локализации (клиническое наблюдение)
Аннотация
Саркома Юинга внутригрудной локализации – это крайне редкая и прогностически неблагоприятная опухоль. По данным литературы, отсутствуют устоявшиеся программы диагностики и лечения. В настоящий момент существуют трудности в постановке диагноза, а общепринятая тактика лечения отсутствует. Приводим собственное клиническое наблюдение течения саркомы Юинга внутригрудной локализации у 63-летнего пациента, где распространенность опухоли с инвазией в пищевод, диафрагму, наличие метастатического поражения обоих легких, печени, исключило хирургическое вмешательство, а быстропрогрессирующий характер заболевания привел к развитию полиорганной недостаточности и обусловил летальный исход у данного больного.
1. Введение
Саркомы Юинга представляет собой группу злокачественных опухолей со сходными гистологическими, генетическими и имунногистохимическими характеристиками и крайне неблагоприятным прогнозом. В зависимости от происхождения выделяют 4 типа данной опухоли: костная саркома Юинга, периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль, опухоль Аскина и внекостная (экстраскелетная) саркома Юинга .
Первичная внутригрудная локализация опухоли является достаточно редким явлением, преимущественно встречается у детей и подростков, и наиболее часто исходит из костных структур грудной клетки (ребер, грудины, лопаток, ключиц). В настоящее время в литературе описаны только 17 случаев легочной саркомы Юинга и 7 наблюдений медиастинальной формы у взрослых , , , .
Медиастинальные формы саркомы Юинга длительно протекают бессимптомно. Диагностика заболевания вызывает трудности и требует проведения дифференциального диагноза с герминогенной опухолью, солитарной фиброзной опухолью, раком тимуса, тератомой, медиастинальной формой лимфомы . Основополагающим фактором для выбора тактики лечения является проведение гистологического исследования. Трудности при проведении верификации обусловлены значительной вариабельностью и наличием фенотипического сходства злокачественных опухолей средостения. Ввиду этого обязательным условием является проведение ИГХ и молекулярное исследование.
Хирургическое вмешательство при внутригрудной локализации возможно только при условии полной резекции опухоли. Cui M. et al., сообщили о пациенте 66 лет, у которого по данным компьютерной томографии грудной клетки имелось новообразование переднего средостения, расцененное как злокачественная тимома с инвазией в верхнюю полую вену, перикард и среднюю долю правого легкого. Пациент был оперирован в радикальном объеме. ИГХ-исследование подтвердило диагноз саркомы Юинга и наличие метастазов в медиастинальных лимфатических узлах. Пациент был выписан из стационара, однако через месяц повторно госпитализирован с клиникой сердечной недостаточности и кахексии. Анализ перикардиального выпота подтвердил наличие злокачественных клеток. Ввиду неблагоприятного прогноза, прогрессирования дыхательной недостаточности от хирургического лечения отказались. Пациент скоропостижно скончался .
При медиастинальной локализации, ввиду близкого расположения таких анатомических структур как сердце, пищевод, магистральные сосуды, высоких рисков осложнений, саркома Юинга все же чаще является нерезектабельной . В случае невозможности оперативного лечения выполняется химиотерапия, направленная на уменьшение размеров опухоли и достижения оптимального поля для проведения лучевой терапии . Однако, в настоящее время не существует единого подхода в отношении стандартной схемы химиотерапии. Tao H.T. et al., рекомендуют применять препараты платины и антрациклины . Tural D. et al., придерживаются мнения о необходимости интенсивной терапии с использованием винкристина, доксорубицина, циклофосфамида, актиномицина Д, чередуя ифосфомид и этопозид каждые 3 недели. Liu M. et al., продемонстрировали клинический случай пациентки 51 года, у которой была выявлена саркома Юинга заднего средостения 8х8 см с инвазией в пищевод, нисходящую аорту и правую легочную артерию. Проведено 4 цикла химиотерапии по схеме дакарбазин с пирарубицином с последующим проведением лучевой терапии суммарной дозой 54 Гр. Эта терапия позволила обеспечить практически полную редукцию опухолевой массы у неоперабельного пациента .
Оптимальной тактикой лечения считается комбинированная терапия: хирургическое удаление новообразования в пределах здоровых тканей с пред- или послеоперационной химиолучевой терапией. Caltavituro A. et al., выполнили удаление новообразования средостения размером 19х11х12 см у пациентки 30-ти лет. Опухоль резецирована единым блоком с межреберными мышцами, передними дугами третьего, четвертого, пятого ребра, сегментэктомией S3 и резекцией язычковых сегментов слева. Гистологическое и иммуногистохимические данные свидетельствовали о хорошо дифференцированной карциноме тимуса. Только после третьего пересмотра препаратов был подтвержден диагноз саркомы Юинга. Пациентке было рекомендовано проведение адьювантной химитерапии, от которой она отказалась в связи с желанием забеременеть. Через несколько месяцев у нее возник локальный рецидив заболевания, который дал полный ответ на 9 циклов комбинации винкристина, доксорубицина, циклофосфамида, чередующихся с ифосфамидом и этопозидом. В качестве консолидируюшей терапии пациентка получила высокодозную химиотерапию бисульфаном и мелфаланом и аутологическую трансплантацию гемопоэтических клеток .
Известно, что экстраскелетные саркомы Юинга имеют агрессивное течение. Tural D. et al., выделил следующие предикторы неблагоприятного прогноза: размер опухоли более 8 см, высокий уровень лактатдегидрогеназы в крови, наличие метастазов на момент поступления в клинику, положительный край резекции, плохой ответ на химиотерапию, проведенная только лучевая терапия . Эти факторы применимы и к медиастинальной форме сарком.
5-летняя безрецидивная выживаемость при локализованных опухолях и проведенном комбинированном лечении оценивается в 60-70%. При наличии рецидива заболевания или метастатического поражения, как у нашего пациента, 5-летняя выживаемость не достигает 25% .
Приводим собственное клиническое наблюдение. Оно заслуживает внимания потому, что является примером трудной верификации быстропрогрессирующей гигантской опухоли с локализацией в заднем средостении.
2. Основные результаты
Больной Ж., 63 лет, 27.03.2023 г. госпитализирован в отделение сосудистой хирургии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России» для решения вопроса о проведении хирургического вмешательства по поводу критического стеноза внутренней сонной артерии справа (85-90%). В течение месяца предъявлял жалобы на общую слабость, одышку при минимальных физических нагрузках, головокружение, необходимость в малопоточной кислородотерапии. В рамках обследования пациенту выполнена компьютерная томография органов грудной клетки 29.03.2023 г., по данным которой выявлена гигантская опухоль заднего средостения с инвазией в пищевод, диафрагму размером 204х130х202 мм и метастатическим поражением обоих легких, осложненная смещением органов средостения, двусторонним плевритом (рис. 1).
Рисунок 1 - Компьютерная томография органов грудной клетки, аксиальный (а) и коронарный (б) срезы
Примечание: 1 – опухоль, 2 – правая нижняя легочная вена, 3 – левая нижняя легочная вена, 4 – бифуркация трахеи
В рамках дифференциальной диагностики с первичной внегонадной герминогенной опухолью средостения были определены уровни хорионического гонадотропина – 1,83 мМЕ/мл (N=0-5), лактатдегидрогеназы – 135 Ед/л (N=130-480), альфа-фетопротеина – 0,99 МЕ/мл (N=0,5-5,5).
В целях получения гистологического материала выполнена трансторакальная трепан-биопсия новообразования под ультразвуковым контролем 29.03.2023 г. По данным гистологического исследования 29.03.2023 г. выявлено злокачественное новообразование преимущественно солидного строения, в фиброзированной строме опухолевые клетки формируют дуги и трабекулярные тяжи (рис. 2).
Рисунок 2 - Инфильтративный рост опухоли солидного строения в паренхиме легкого
Примечание: увеличение х40, окраска H&E
Рисунок 3 - Экспрессия CD99 в опухолевых клетках (диффузная ядерная и цитоплазматическая)
Примечание: увеличение х200
Рисунок 4 - Экспрессия р53 в опухолевых клетках (диффузная ядерная)
Примечание: увеличение х100
Рисунок 5 - Индекс пролиферативной активности Ki-67 ~95%
Примечание: увеличение х200
3. Заключение
Диагностика саркомы Юинга вызывает трудности и требует мультидисциплинарного подхода. Учитывая редкость заболевания особенно среди взрослого населения, в настоящее время ни одно онкологическое сообщество не регламентировало единой стратегии для обеспечения адекватного лечения медиастинальной саркомы Юинга. В приведенном нами наблюдении ввиду распространенности заболевания и наличия метастатического поражения легких и печени выполнение оперативного вмешательства было исключено, а быстрое прогрессирование онкологического процесса с развитием полиорганной недостаточности привели к невозможности выполнения химио- или лучевой терапии, что и обусловило летальный исход у данного пациента.